RPD 부분틀니 디자인 kennedy class 1
1. Kennedy class?
보철이란, 구강 내 상실 된 치아를 대신해 기능력과 심미성 등을 회복해줄 목적으로 환자의 구강내에 고정적 또는 가철적으로 장치를 설치해 치료하는 치의학의 한 분야입니다. 상실된 치아의 종류와 위치 개수등의 기준에 따라 치아가 없는 환자들을 4가지로 분류한 분이 계십니다. Kennedy이고 그 분류법을 Kennedy Classification 이라고 합니다. 위의 사진을 보면 상실된 부위에 따라 어떻게 분류하는 지 아실겁니다. 노란색으로 칠해진 치아가 잔존치아이고, 하얀색으로 칠해진 치아가 상실된 치아입니다.
2. Class 1 - 왼쪽사진
오늘은 그 중 첫번째를 공부할 것인데, 아래 사진과 같이 양측성으로 최후방 치아를 포함해 상실부가 있는 형태입니다. 왼쪽 사진처럼 구치부만 없을 수 도 있고, 오른쪽 사진처럼 전치만 남을 수도 있습니다. 같은 kennedy class안에 포함되더라도, 잔존치아가 어떤것인지에 따라 디자인은 많이 달라집니다.
2. Class 1 - 왼쪽사진
오늘은 그 중 첫번째를 공부할 것인데, 아래 사진과 같이 양측성으로 최후방 치아를 포함해 상실부가 있는 형태입니다. 왼쪽 사진처럼 구치부만 없을 수 도 있고, 오른쪽 사진처럼 전치만 남을 수도 있습니다. 같은 kennedy class안에 포함되더라도, 잔존치아가 어떤것인지에 따라 디자인은 많이 달라집니다.
kennedy class 1을 설계하기 전에 가장 중요한 것 두개를 생각해야합니다. 바로 stress breaker와 IRD(indirect retention device, 간접유지장치)입니다. 왜냐하면 kennedy class 1 의 특성상 씹을 때마다 앞뒤로 또는 좌우로 딸각거리는 지렛대 운동이 발생하기 때문입니다. 이런 운동이 생기면 잔존치아 중 부분틀니를 걸어서 연결한 치아들에 위해한 힘이 적용되어 치아를 못쓰게 됩니다. 또한 부분틀니가 음식을 씹을 때나 말할 때 자꾸 빠지게 된답니다. 이런 지렛대 운동을 없애주거나 줄여주기위해 stress breaker와 간접유지장치가 필요한 것입니다.
이 두개를 어떻게 설정할 지 생각을 하고 디자인에 들어갑니다. 먼저 왼쪽 그림의 환자에게 RPD 치료를 하고자 한다면, 양측으로 2개씩, 총 4개의 대구치가 들어갈겁니다. 대구치이므로 지지가 중요할 것인데, 일단 잇몸과 치조골로 받쳐주므로 조직지지가 가능합니다. 대구치는 씹는 힘이 가장 강하므로, 조직만으로 버티기엔 무리가 있을 것입니다. 따라서 앞의 소구치 2개에 레스트를 형성하여 치아지지를 추가해주면 좋을 것 같습니다. 치아지지가 견고하고 구개도 받쳐주므로 하악이 아닌 상악이므로, 기능인상이 아닌 그냥 해부학적 인상을 떠도 될 것 같습니다. 후방연장 국소의치는 기능운동을 전방 지대치에 지렛대 중심(fulcrum line)이 형성 되므로, rest를 distal이 아닌 교합면 mesial fossa에 설치해야 합니다. 그래야 후방연장 국소의치에 저작력이 실리면 전방 지대치에 반대로 위로 솟구치는 힘이 실리는 게 아니라 함께 아래로 힘이 가해집니다.
전치에 Rest를 설치하면 물리적으로 더 유지력이 높아지겠지만, 이물감과 심미성에 위해되므로 제 1소구치에 설치해도 될 것 같습니다. 주연결장치는 상악에서는 보통 구개판과 전후방구개판을 쓰는데, 이번 케이스에는 무엇을 써야 좋을 가요. 사용자의 편의를 위해서는 전후방구개판이 좋을 것이고(조직피개가 적기 때문), 지지력(구개가 교합력을 받치는 힘)을 위해서는 구개판이 좋을 것입니다. 사용자가 크게 불편하지 않으면 구개판을 추천합니다. 완성된 디자인은 아래와 같을 것입니다.
3. Class 1 - 오른쪽사진
다음으로 오른쪽 디자인을 살펴보겠습니다. 다시 그림을 보면
6전치만 남고 모두 상실된 상태입니다. 이경우 마찬가지로 치아 및 조직지지를 형성하고, 이번에는 전치에서 치아지지를 얻어야 하는데 소구치보다 불안정하므로, 조직지지를 위한 기능인상을 채득하는 것이 좋겠습니다. 또한 주연결장치는 구개판형으로해서 지지효과를 높여야할 것입니다. 치아지지는 6전치 모두 설면에 레스트 시트를 설정하는 것이 좋겠습니다. 그중 #12,11,21,22의 레스트는 간접유지장치 역할을 할 것입니다. 직접유지장치는 #13,23에 조합형 클라스프를 씁니다. wrought wire를 사용하여 기능운동을 혀용해 줍니다. 이 케이스에서 주의할 점은 6전치만 남을 경우 보통 치조골의 buccal bone이 많이 녹아서 의치의 안정성이 저하될 우려가 높다는 것입니다.
사진에서 위는 정상적인 치조골과 국소의치의 관계이고, 아래는 골흡수 된 치조골과 똑같은 국소의치를 사용시 비교입니다. 아래는 편측으로 저작시 중심선을 기준을 회전운동이 생깁니다. 따라서 이런 현상을 방지하기 위해서 이런 케이스에서는 bilateral balanced occlusion을 형성해줘야 할 수도 있습니다. 또 주의할 점은 전치를 지대치로 사용할 경우 의치 삽입로를 주의해야합니다. 전치의 치축은 순측으로 경사되어 있는데, 유도면도 순측으로 경사되면 저작시, 지속적을 지대치를 전방으로 미는 힘이 가해질 것입니다. 삽입로는 의치 탈락로와 다르게 설정해야 유지력을 많이 높일 수 있습니다. 그러기 위해서는 tilting을 해야 합니다. 간단하게, 전치의 치축과 같은 방향으로 삽입로를 결정하면, 의치 탈락로와 같아서 중력에 의해 잘 빠질 것입니다. 반대로 삽입로를 치축의 반대인 설측으로 정한다면 삽입로와 의치 탈락로가 달라서 유지력이 높을 것입니다. 유도면의 설정은 케이스마다 너무 다양해서 여기 까지 논의 하겠고, 이상으로 2번째 케이스 디자인을 살펴보며 오늘 공부를 마치겠습니다. 감사합니다.
사진참조 : 구글
참고문헌 : 국소의치 설계의 핵심
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