악교정수술 양악수술 상악수술 Lefort 1
한 때 이슈가 되어 많은 사람들이 했다가, 요즘에는 위험하다고 잘못? 소문난 양악수술을 공부해보겠습니다. 양악수술은 영어로 two jaw surgery로써, 심한 부정교합이 있는 환자에게 위턱(상악)과 아래턱(하악)을 함께 움직여 이상적인 교합을 최대 이루어내는 수술을 말합니다. 치의학에서는 악교정 수술이라고 하는데요. 교과서적으로 악교정 수술은 악골(턱)과 그 연관 조직의 근골격성, 치아악골과 연조직의 변형을 교정하기 위하여 치열교정 치료와 안면골성형술을 통해 진단하고 치료하는 분야를 말합니다. 악교정 수술의 일반적인 치료 목적은 정상적인 기능(씹기, 발음, 호흡)을 갖추게 하고 외모의 조화와 균형을 확림함으로써 사회적으로 보다 자신감을 갖게 하는데 있습니다. 보통 부정교합으로 생활이 불편하거나 무턱, 주걱턱이신 분들이 외모를 개선하고 싶어서 많이 하십니다. 턱에는 치아가 붙어 있기 때문에 보통 구강악안면외과와 교정과가 협진을 합니다. 수술 전 교정을 교정과에서 하고, 외과에서 수술을 한 후 다시 교정과에서 술 후 교정을 해서 마무리를 하는 것이죠. 많은 사람들이 양악수술이라고 하면 예뻐지기 위해 하는 성형수술의 끝판왕이라고 생각을 하실겁니다. 양악수술의 고통, 후유증, 부작용, 사망사고 등의 무서운 이야기를 많이 들어보셨을 건데 어떤 것인지 한번 살펴보겠습니다. 먼저 상악수술법 부터 볼 것인데요.
상악의 악교정 수술은 르포트 1급(Le FortⅠ) 골절단술을 많이 사용합니다. 골절단술? 골절단술이란 골을 절단한다, 부러뜨린다 이말인데요. 그 이유는 상악은 두개안면골, 즉 머리뼈와 붙어 있기 때문에 원하는 방향으로 이동이 불가합니다. 그래서 코 아래부위의 상악골만 골절시켜서 떼어내어 원하는 방향으로 이동시킨 후 다시 붙이는 것이 상악의 악교정 수술법인 것입니다. 이 수술은 보통 얼굴이 긴 장안모(long face syndrome)의 개선이나 전치부 개교합을해소하기 위해 시행되었으나, 최근에는 작은 얼굴을 원하는 환자의 요구에 맞추어 시행되는 경우도 있습니다. 또는 무턱이나 주걱턱의 환자의 하악수술법만으로 효과가 모자를 때 하악수술고 함께 병행해서 two jaw surgery로 시행됩니다.
위 사진은 Lefort 1 수술에 대한 것입니다.
1) 절개 및 박리
수술 방법은 보통 전신마취 후 수술 시작할 때 절개부위의 출혈을 줄이기 위해 지혈제를 포함한 마취제로 상악전정부위(상악의 치아 바깥쪽 잇몸의 깊숙한 안쪽 : 입안의 잇술과 잇몸의 연결부위)에 마취를 합니다. 절개는 제1대구치(첫번째 어금니) 상방의 잇몸에서(상악-관골지지대) 시작해서 앞니를 지나 반대편 제 1대구치 상방까지 진행합니다. 절개부위의 위치는 차후 용이한 봉합을 위해 치은-구강점막 경계로부터 약 5mm, 최소 2~3mm 정도 상방. 출혈을 줄이기 위해 전기 소작기를 이용하여 절개할 수 있으며, 절개시 안면근육을 적게 절개하기 위하여 상악골 표면에 수직으로 절개하고, 단번에 골막까지 실시하여 창상을 깨끗하게 만듭니다. 절개 깊이는 구강점막, 근육 및 골막까지 절개합니다. 절개 후 골막기자를 이용하여 상악-관골 지지대로부터 전비극(anterior nasal spine)까지 상악골 외측벽으로부터 연조직을 박리합니다. 이 때 inferior orbital nerve를 확인하고 상악-관골 지지대의 골막박리시 조심스럽게 보호합니다. 절개선 아래는 상악에 혈핵공급 유지를 위해 박리하지 않습니다. 후방으로 상악결절과 상악-관골 지지대를 넘어 비스듬하게 아래로 익상돌기 후방까지 박리합니다. 다음으로 비강입구(nasal aperture)를 노출시켜 이상구연(piriform rim)과 하비갑개 아래의 비강벽을 따라 비강 골막을 박리하고 비강저의 점막과 골막도 거상시킵니다. 아래 유튜브영상을 보면 무슨 페이퍼 타올 같은 것을 비강안으로 쑤셔넣어 비강점막을 거상하는 것을 볼 수 있습니다.
1) 절개 및 박리
수술 방법은 보통 전신마취 후 수술 시작할 때 절개부위의 출혈을 줄이기 위해 지혈제를 포함한 마취제로 상악전정부위(상악의 치아 바깥쪽 잇몸의 깊숙한 안쪽 : 입안의 잇술과 잇몸의 연결부위)에 마취를 합니다. 절개는 제1대구치(첫번째 어금니) 상방의 잇몸에서(상악-관골지지대) 시작해서 앞니를 지나 반대편 제 1대구치 상방까지 진행합니다. 절개부위의 위치는 차후 용이한 봉합을 위해 치은-구강점막 경계로부터 약 5mm, 최소 2~3mm 정도 상방. 출혈을 줄이기 위해 전기 소작기를 이용하여 절개할 수 있으며, 절개시 안면근육을 적게 절개하기 위하여 상악골 표면에 수직으로 절개하고, 단번에 골막까지 실시하여 창상을 깨끗하게 만듭니다. 절개 깊이는 구강점막, 근육 및 골막까지 절개합니다. 절개 후 골막기자를 이용하여 상악-관골 지지대로부터 전비극(anterior nasal spine)까지 상악골 외측벽으로부터 연조직을 박리합니다. 이 때 inferior orbital nerve를 확인하고 상악-관골 지지대의 골막박리시 조심스럽게 보호합니다. 절개선 아래는 상악에 혈핵공급 유지를 위해 박리하지 않습니다. 후방으로 상악결절과 상악-관골 지지대를 넘어 비스듬하게 아래로 익상돌기 후방까지 박리합니다. 다음으로 비강입구(nasal aperture)를 노출시켜 이상구연(piriform rim)과 하비갑개 아래의 비강벽을 따라 비강 골막을 박리하고 비강저의 점막과 골막도 거상시킵니다. 아래 유튜브영상을 보면 무슨 페이퍼 타올 같은 것을 비강안으로 쑤셔넣어 비강점막을 거상하는 것을 볼 수 있습니다.
2) 골절단 부위 표시
골절단 부위를 양측 이상구(piriform aperture) 주변에서 상악-관골 지지대까지 수술용 연필이나 작은 round bur로 표시합니다. 만약 상악골의 수직적 길이 축소(상악의 상방이동)가 목표라면, 제거될 골량을 캘리퍼로 측정하면서 정확히 상악골 전벽에 골절단 상방 및 하방 수직기준점으로 표시합니다. 수평기준점은 교합스플린트가 결정하므로 필요하지 않습니다. 수직 기준점은 수술용 버를 사용하여 10~15mm 간격을 두고 형성합니다.
3) 골절단
상악골 외측벽의 수평골절단은 후방으로는 상악-관골 지지대 부위에서 아래 수직기준점의 바로 위에서 reciprocating bur나 외과용 버를 이용하여 시작합니다.
골절단 부위를 양측 이상구(piriform aperture) 주변에서 상악-관골 지지대까지 수술용 연필이나 작은 round bur로 표시합니다. 만약 상악골의 수직적 길이 축소(상악의 상방이동)가 목표라면, 제거될 골량을 캘리퍼로 측정하면서 정확히 상악골 전벽에 골절단 상방 및 하방 수직기준점으로 표시합니다. 수평기준점은 교합스플린트가 결정하므로 필요하지 않습니다. 수직 기준점은 수술용 버를 사용하여 10~15mm 간격을 두고 형성합니다.
3) 골절단
상악골 외측벽의 수평골절단은 후방으로는 상악-관골 지지대 부위에서 아래 수직기준점의 바로 위에서 reciprocating bur나 외과용 버를 이용하여 시작합니다.
<english version>
<한글 버전>
이 때 골절단의 형태나 위치는 증례에 따라 필요하면 변화시킬 수 있습니다. 제 2 대구치(2번 째 큰 어금니) 근첨 약 5mm 상방에 골절단을 시행하면 상악 사랑니가 있다 하더라고 절단선의 디자인을 변경할 필요는 없으며, 사랑니가 상악골의 재위치를 방해한다면 상악골 하방골절 이후에 상악 사랑니를 제거하면 됩니다. 골막기자로 비점막을 보호하면서 얇은 골절도를 이용하여 구개골의 수직돌기쪽으로 비강의 측벽을 따라 후하방으로 골절단을 시행합니다. 이때 으드득 하는 소리가 동영상에 나오죠. 소오름!
골절도를 진행하는데 저항이 느껴지거나 malleting(망치로 두들기는 것)시 소리가 다르면 구개골에 도달한 것입니다. 골절도를 과도하게 후방으로 진행시키면 하행구개동맥의 손상으로 많은 출혈이 발생할 수 있으며 이는 상악골이 완전히 움직일 때까지 지혈이 잘 되지 않습니다. 동일한방법으로 반대측의 비강측벽도 분리하고 비중격의 절단을 시행합니다. 비정막을 손상없이 거상시킨 후 septal osteotome으로 골중격만을 절단합니다. septal osteotome을 사용할 때 골절단이 후방으로 가면서 점점 높아지는 경우가 많으므로 골절도가 상방으로 가지 않도록 주의합니다.
비중격과 비강측벽의 절단이 끝나면 상악골을 익돌판(pterygoid plate)으로부터 분리합니다. 끝이 굽은 골절도를 교합면과 평행하게 위치시켜 상악결절(maxillary tuberosity)과 익돌판의 연접부의 가장 아래쪽으로 위치시켜 내하방으로 방향을 잡습니다. 조수가 인지를 구개측으로넣어 구상돌기 부위에 대고 골절도의 끝부분을 감지하도록 한후 분리를 실시합니다. 이 부분은 위 동영상에 없는 것같습니다. 이때 가능한 짧고 충분한 malleting이 요구되며 상악동맥이나 익돌 정맥총의 혈관손상에 유의하여야 합니다. 남아있는 서골(vomer)과 상악골의 nasal crest를 론저(rongeur)나 외과용 버로 제거합니다. 이는 상악골의 상방이동이 계획된 경우라면 특히 중요합니다. 상악골이 전방 또는 상방으로 이동될 경우에는 전비극(anterior nasal spine)의 삭제가 필요합니다. 상악골의 내후방벽에 불완전하게 골절된 부분이 있다면 가는 골절도와 론저 등을 사용하여 골절단을 완전하게 하며 필요하다면 상악골 겸자를 사용하여 상악골을 비틀어 완전한 하방골절이 일어나도록 합니다.
4) 하방골절 후의 골삭제
하방골절된 상악골을 이동시키기 위해서는 상악골 절편의 골삭제가 필요합니다. 특히, 상방이동시 사전에 계획된 만큼 비중격 부분과 상악골의 벽들을 돌아가며 제가해야 계획된 만큼의 이동이 가능하고 고정시 골편의 안정을 가져올 수 있습니다.
5) 골절부위의 고정
상악골펼을 계획한 대로 이동시키면 중간용 교합장치(intermediate splint)를사용하여 악간고정(MMF : Maxillomandibular fixation)을 하고 상악골을 상악골을 고정합니다. 고정은 금속고정판을 이용한 견고고정(ORIF : Open reduction internal fixation)
6) 봉합
근육층에 대해서는 4-0 흡수성 봉합사를 사용하여 봉합하고 점막부위는 3-0 silk 등의 봉합사를 사용하여 단속 봉합법 또는 연속봉합법을 사용합니다. 코 및부분의 넓어짐을 박기위해 비익 cinch suture를 시행할 경우에는 2-0 nylon 또는 silk를 사용할 수 있습니다.
이상 상악골 수술법 Le fort 1에 대해 허접하게 알아보았습니다. 수정사항 알려주시면 반영하도록 하겠습니다! 감사합니당~
7) 주의사항
르포트 1급 골절단술로 상악골을 전방이동시킬 경우 전방이동 되는 상악골의 약 80% 정도 윗입술이 돌출되며, 상악골을 상방이동할 경우는 상악골 이동량의 약 10~40% 정도 상순이 상방이동합니다. 따라서 술전에 연조직 변화량을 고려하여 상악골의 이동량을 설정하는 것이 필요합니다. 또한, 상악골 전방이나 상방이동술 후 윗입술이 얇아지고 짧아지는 경향이 생깁니다. 이는 수술시 상순 점막을 V-Y 봉합으로 길이를 늘려주는 술식이 필요할 수 있습니다. 이외에도 르포트 1급 골절단술과 상악골의 이동에 의해 비익기저부를 지지하는 골격구조의 변화에 의해 비익이 넓어지는 경향이 있습니다.(코가 낮아지고 넓어지는 경향) 이를 회복하기 위해서는 상악점막 봉합시 비익기저부에 대한 Cinch suture를 시행해 주는 것이 필요합니다.
영상출처:유튜브
참고문헌:악안면성형재건외과학, 대한악안면 성형재건외과학회, 군자출판사
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